Considere a amiloidose hATTR em seu diagnóstico diferencial

Por conta da rápida progressão natural da doença, os pacientes com amiloidose hATTR precisam de um diagnóstico precoce e preciso.^1-3 Uma vez que os sintomas da amiloidose hATTR podem se sobrepor aos de outras doenças, um histórico de diagnóstico detalhado pode ajudar a identificar os pacientes com amiloidose hATTR^1,2,4,5

• Polineuropatia^6-10
• Cardiomiopatia^11-13

Manifestação clínica	Diagnósticos potenciais
Ataxia e dormência nos pés	PDIC
Envolvimento motor	ELA Polirradiculoneuropatia motora
Neuropatia do membro superior	Síndrome do túnel do carpo Polineuropatia idiopática Neuropatia paraneoplásica PDIC Doenças do neurônio motor
Fraqueza nos pés, tornozelos, pernas	Doença de Charcot-Marie-Tooth
Dor e formigamento com abuso de álcool	Neuropatia alcoólica
Polineuropatia com diabetes	Neuropatia diabética
Polineuropatia com evidência de deposição amiloide	Amiloidose AL Amiloidose AA

Para pacientes com sintomas neuropáticos, o erro de diagnóstico mais comum previamente recebido é de PDIC.¹⁴

AA=A amiloide; AL=cadeia leve de amiloide; ELA=esclerose lateral amiotrófica; PDIC=polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

Avaliação Diagnóstica	Potenciais diagnósticos
Hipertrofia ventricular esquerda Disfunção diastólica Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada	Doença cardíaca hipertensiva Cardiomiopatia hipertrófica Doença de Fabry Amiloidose AL

Para pacientes com cardiomiopatia, o diagnóstico preciso pode ser ainda mais essencial, já que alguns medicamentos para condições cardíacas comuns podem ser prejudiciais. Esses medicamentos podem interagir com as fibrilas amiloides e ter efeitos negativos.¹⁵

Reconheça os sinais de alerta. Suspeite de amiloidose hATTR.

• Polineuropatia
• Cardiomiopatia

Neuropatia sensitivo-motora simétrica progressiva e ≥1 dos seguintes:

síndrome do túnel do
carpo bilateral

Nefropatia
(ex: proteinúria ou insuficiência renal)

Disfunção autonômica precoce
(ex: disfunção erétil
ou hipotensão postural)

Queixas gastrointestinais
(ex: diarreia crônica,
constipação, ou
diarreia/constipação)

Perda de peso
inexplicada

Manifestações cardiovasculares
(ex: bloqueio de condução, cardiomiopatia ou arritmia)

Opacidades vítreas

Histórico familiar positivo

Progressão rápida da doença e falha na resposta ao tratamento imunomodulador

Adaptado de Conceição I, et al. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.

Achados clínicos que podem indicar amiloidose hATTR

Achados históricos e físicos

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou preservada na ausência de hipertensão, particularmente em homens Hipotensão em indivíduo com hipertensão prévia Evidência de insuficiência cardíaca direita: perda de apetite, hepatomegalia, ascite e edema da extremidade inferiorIntolerância a medicamentos cardiovasculares comumente usados: digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e bloqueadores beta Síndrome do túnel do carpo bilateral

Exames por imagem
ECG	QRS com baixa voltagem ± septo interventricular espessado (baixa relação voltagem/massa) Padrão de pseudo-infarto Redução progressiva da voltagem do QRS com o tempo
Ecocardiografia	Septo interventricular espessado Miocárdio refratário (padrão granular) Strain ou strain rate reduzidos
RMC	Septo interventricular espessado Realce tardio subendocárdico com gadolínio
Cintigrafia	Captação cardíaca de 99mTc-DPD ou 99mTc-PYP

Além disso, considere a amiloidose hATTR em pacientes que tenham histórico familiar de QUALQUER UM desses sinais/sintomas.²

Adaptado de Dharmarajan K, Maurer M. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.

ECG = eletrocardiograma; RMC = ressonância magnética cardíaca;
^99mTc-DPD=tecnécio-^99mácido-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico; ^99mTc-PYP=tecnécio-^99m-pirofosfato.

Independentemente dos pacientes apresentarem primariamente uma cardiomiopatia ou polineuropatia, obter um histórico familiar é uma etapa importante no processo diagnóstico.^1,2,16

Embora os pacientes possam não ter conhecimento da amiloidose hATTR na família, perguntar sobre parentes que tenham apresentado algum dos sintomas, incluindo aqueles diferentes dos sintomas que eles mesmos apresentam, ou quem tenha tido uma morte prematura, pode ajudar a identificar um histórico familiar.

O processo diagnóstico pode incluir

Ao suspeitar de amiloidose hATTR, o processo diagnóstico pode incluir^1,4,15:

• Exame cardíaco e/ou neurológico
• Teste genético
• Biópsia tecidual
• Identificação da proteína amiloide

• Ferramentas diagnósticas para pacientes apresentando polineuropatia^1,4,17
• Ferramentas diagnósticas para pacientes apresentando cardiomiopatia^4,15

Exame neurológico completo
Eletromiografia Resposta cutânea simpática (RCS) Frequência cardíaca durante a respiração profunda Avaliação por Sudoscan da condutância eletroquímica da pele Histórico médico Exames laboratoriais para excluir polineuropatias mimetizadoras

Análise genética para determinar a mutação patológica

Biópsia de tecido + coloração vermelho do Congo
Glândulas salivares Tecido adiposo subcutâneo abdominal Mucosa retal Nervo sural Pele Gástrico

Identificação da proteína amilóide
Imuno-histoquímica Espectrometria de massa

Exame cardíaco
Eletrocardiografia Ecocardiografia Biomarcadores séricos cardíacos Ressonância magnética cardíaca Cintilografia nuclear com 99mTc-DPD ou 99mTc-PYP

Análise genética para determinar a mutação patológica

Biópsia tecidual + coloração vermelho Congo

Identificação da proteína amiloide
Imuno-histoquímica Espectrometria de massa

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Referências:

1. Adams D, Suhr OB, Hund E, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S14-S26.
2. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9.
3. Obici L, Kuks JB, Buades J, et al. Recommendations for presymptomatic genetic testing and management of individuals at risk for hereditary transthyretin amyloidosis. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl 1):S27-S35.
4. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guidelines of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31.
5. Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
6. Adams D, Théaudin M, Cauquil C, et al. FAP neuropathy and emerging treatments. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14(3):435.
7. Adams D, Lozeron P, Lacroix C. Amyloid neuropathies. Curr Opin Neurol. 2012;25(5):564-572.
8. Szigeti K, Lupski JR. Charcot-Marie-Tooth disease. Eur J Hum Genet. 2009;17(6):703-710.
9. Zeng L, Alongkronrusmee D, van Rijn RM. An integrated perspective on diabetic, alcoholic, and drug-induced neuropathy, etiology, and treatment in the US. J Pain Res. 2017;10:219-228.
10. Shin SC, Robinson-Papp J. Amyloid neuropathies. Mt Sinai J Med. 2012;79(6):733-748.
11. Lalande S, Johnson BD. Diastolic dysfunction: a link between hypertension and heart failure. Drugs Today (Barc). 2008;44(7):503-513.
12. Rapezzi C, Longhi S, Milandri A, et al. Cardiac involvement in hereditary-transthyretin related amyloidosis. Amyloid. 2012;19(suppl 1):16-21.
13. Linart A. The heart in Fabry disease. In: Mehta A, Beck M, Sunder-Plassmann G (eds). Fabry Disease: Perspectives from 5 Years of FOS. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2006. Chapter 20.
14. Cortese A, Vegezzi E, Lozza A, et al. Diagnostic challenges in hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy: avoiding misdiagnosis of a treatable hereditary neuropathy (published online). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(5):257-258. doi: 10.1136/jnnp-2016-315262.
15. Dharmarajan K, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older North Americans. J Am Geriatr Soc. 2012;60(4):765-774.
16. Tan BY, Judge DP. A clinical approach to a family history of sudden death. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5(6):697-705.
17. Castro J, Miranda B, Castro I, et al. The diagnostic accuracy of Sudoscan in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Clin Neurophysiol. 2016;127(5):2222-2227.